医保监管如何影响公立医院运营绩效

——基于监管压力的视角

何文盛 李雅青 关斌

（兰州大学）

引文参考：何文盛、李雅青、关斌.2023.医保监管如何影响公立医院运营绩效——基于监管压力的视角[J]. 公共管理评论,5(1):网络首发

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摘要

为探究公立医院如何承接并有效传导医保监管压力,本文研究了目标承诺的关键中介作用。利用 G 省35家三甲公立医院数据，本文实证分析了医保监管压力、目标承诺、政策认知、团队冲突与公立医院运营绩效之间的关系。研究发现:(1)医保监管压力对运营绩效有正向影响;(2)目标承诺在医保监管压力与运营绩效之间发挥中介作用;(3)医院管理团队政策认知会正向调节医保监管压力与目标承诺的关系,医院管理团队冲突会负向调节医保监管压力与目标承诺之间的关系。本文的经验证据有助于发展目标设置理论,对医保监管背景下公立医院调整其管理行为并提升医院运营绩效具有借鉴意义。

关键词

医保监管压力;公立医院运营绩效;目标承诺;政策认知;团队冲突

投稿时间：2022/6/23

送外审时间：2022/6/28

首轮外审完成时间:2022/7/4

录用时间：2022/9/29

一、引言

公立医院运营绩效是我国以公益性为主导、可持续、高质量发展的医疗卫生服务水平的重要衡量指标,也是完善现代医院管理制度的核心目标。医疗保险是我国医疗服务的最大购买方(刘琼和梁凤波, 2019),自 2011 年起,国家医保相关管理部门通过多元复合支付方式改革、医保统筹层次提升、医疗保险协议管理等措施不断完善医疗保障体系。然而,由于医保制度碎片化、技术配套亟待提升、医疗服务定价未实现市场化等原因(李乐乐, 2021) ,医保支付地方改革进程不一,难以在短期内充分释放激励效应;同时,政府通过医保的监管机制,不断落实与完善医疗保障体系(李乐乐和俞乔,2019) 。自 2018 年起,国家医疗保障局开展了一系列打击欺诈骗保专项行动,多家公立医院被查出违规使用医保基金并受到行政处罚。2018—2021 年,医保部门共处理违法违规医药机构约 114 万家次,累计追回医保基金约 583 亿元①。

① 根据我国 2018—2021 年医疗保障事业发展统计快报整理。

2020 年《关于加强公立医院运营管理的指导意见》、2021 年《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》都强调医院应从粗放管理转向精细化管理、从规模扩张转向提质增效。随着医保监管日渐趋严,公立医院的医教研防等业务活动、人财物技术等资源配置活动愈加复杂,医院坚持公益性原则下可持续发展与医保基金有限性之间的张力逐步增强。因此,公立医院是否能够有效应对监管压力、调整管理行为,为公众提供更安全、高效、高质量的医疗卫生服务,是新时代我国公立医院面临的新课题。

现有研究从不同视角探究了医保监管对医院的影响。赵晓娟等(2020)认为以医保资格准入、医保支付方式改革、药品带量采购为主的医保政策工具强化了对医院的管理与规制力度;也有部分研究从监管者视角、整体性治理视角、政策网络视角探究医保监管效果(张洪宇等,2021;赵德余,2021)。研究结果认为,医保监管不仅对控制公立医院医疗费用不合理增长、提高资源配置效率、加快精细化管理产生重要影响(申曙光,2017;顾昕,2017;于然秀和徐立德, 2020),还能促进收入结构优化、规范医疗服务和提升医疗服务效率(阮爱萍, 2018;易沛等, 2021)。现有研究大多从激励视角探讨如何优化监管机制以及公共利益的最大化,而从压力视角的探讨亟待充实。

虽然已有研究通过不同的运营绩效指标证实了医保监管能够提升医院绩效的结论,但对于医保监管影响医院绩效的作用机制分析较少。就主体而言,医保监管分为监管者与监管对象。基于医保监管者视角的研究围绕如何实现医保监管目标,包括通过医保支付方式、赋予或取消定点资质的规制手段对医疗服务、用药检查等收费行为进行约束与管制(姚宇, 2014;郑大喜和程燕, 2020)。基于医院这一监管对象的研究主要剖析了公立医院为规避损失而采取的策略性博弈行为,如操纵指标、分解住院、推诿病患等(刘军强等,2015)。

就响应监管的行为类型而言,有控费行为、逐利行为、精益管理行为(Dumont et al. ,2008;岳经纶和王春晓,2016;张馨元和韩优莉,2019;于然秀和徐立德,2020),这些行为主要集中于公立医院组织层面或医生个体层面(Sarma et al. ,2018;郑大喜和程燕,2020),鲜有研究将医院管理团队的特征、认知与医保监管响应相联系,尤其是针对积极响应行为的研究也相对较少。

高阶理论认为,高管团队掌控着组织战略方向与资源配置,高管团队的认知、互动对组织绩效发挥着举足轻重的作用 ( Hambrick and Mason,1984; 弋亚群等,2018)。当前研究多集中在企业领域,剖析动态环境下高管团队对组织决策、创新投入等战略决策的影响(余浩等, 2020),以公立医院为研究对象的高管团队认知及目标设置行为研究仍待丰富。

综上,本研究感兴趣的是:在我国现行的医疗保障体系下,公立医院内部究竟是如何将医保监管的压力转化为动力,并提升医院绩效的? 从目标承诺角度而言,公立医院在医保监管压力与运营绩效之间扮演了什么角色? 公立医院是一个集公益性、技术性和市场特征于一体的复杂公共组织,其管理行为受到多种内部因素的影响。从内部管理团队视角而言,是否存在协调路径或情境因素能够促进医院对医保监管的积极响应? 因此,本研究基于 G 省 35 家三甲公立医院的数据,从压力视角考察医保监管对公立医院运营绩效的影响,从管理团队层面探索医保监管压力对公立医院运营绩效的作用机制,挖掘管理团队的政策认知与团队冲突如何调节目标承诺在医保监管与医院运营绩效之间的作用。

公立医院是公共组织绩效管理研究的重要场域,本文立足中国公共组织管理实践,探究医院如何积极响应外部监管,尝试为医保监管效果实施提供不同的理论视角,不仅有利于完善医保基金监管措施,更能够为医院改善内部管理行为、应对外部制度压力提供经验证据,对新时代公立医院高质量发展具有理论与实践意义。

二、文献综述与研究假设

了解医院的绩效意味着理解医院履行使命的方式( Ioan et al. ,2012)。绩效是基于组织目标,由组织或个体通过行为产生的有效且可度量的结果(Bernardin and Beatty,1984),它代表了主体对既定目标的完成度。本文中,公立医院运营绩效(operational performance)是指在现有资源不变的情况下,医院通过合理配置人、财、物、技术等资源,产生的医疗服务产出、运营效益和结果(Naranjo-Gil et al. ,2008;Irfan et al. ,2012)。以公益属性为主导的公立医院更加关注社会方面的绩效(Gibbons and Murphy, 1990),以医疗质量(DelliFraine et al. , 2010)、资源效率(Aliet al. ,2017;Jia and Yuan,2017)和医疗费用增长控制(Kirigia and Asbu,2013) 为主。运营绩效是衡量医院资源优化配置能力和经营管理水平的重要指标(洪瑾和王姝雯,2014),更是社会责任与公益性的重要体现(郑大喜,2010)。

在政府绩效管理、环境治理等诸多公共管理研究领域中,压力常用于解释政府或公共组织因外部制度环境变化、目标设定与达标之间存在差距而产生的紧迫感(关斌,2020),如绩效压力(Mitchell et al. ,2019)、财政压力(席鹏辉等,2017) 等。监管是指监管者基于公共利益或其他目的,依据既有规则对被监管对象行为的限制或干预(曾国安和李明,2008)。医保监管是以政府为监管主体,以定点医保机构为监管对象,针对医保覆盖范围内的医疗服务、质量、价格等方面的干预与管理,旨在维护医保基金安全与提高医保基金使用效率。医保基金是我国公立医院的主要收入来源与运营基础(仇雨临,2019),公立医院是医保监管的主要对象。本文中医保监管的内容是指发生在公立医院的、纳入医保基金支付范围的医疗服务行为,包括诊疗行为、检查行为、用药(耗材)行为。本文中,医保监管压力( regulatory pressure)是指公立医院面临的既要完成监管目标又要避免因违反监管规定而承担负面后果的紧迫感。医保监管压力主要源于四个方面:监管自上而下的强制性(张卿和石萧妍,2020),监管政策的复杂性,监管对象因违约、违规、违法而承担负面结果的不确定性(赵德余, 2021),监管要求与监管政策执行之间的不平衡性(刘军强等, 2015)。

(一)医保监管压力与运营绩效

医保监管压力意味着医保基金的获取和使用受到严格的监督管理。因此,医院一方面会关注内部资源的优化配置,通过提高医疗服务收入占比、降低药占比来优化现有收支结构;另一方面也会加强运营管理能力建设,通过提高床位周转率、缩短平均住院日以提升服务效率,实现“向精益化要效益”。

具体而言,医保监管压力主要是处罚压力和问责压力。处罚压力源于公立医院因违约、违规、违法使用医保基金而被予以行政处罚的负面后果。根据《社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》,公立医院如违规使用医保基金,除退还涉案医保基金外,还需支付 2~5 倍罚款。2018 年以来,公立医院面临着罚款、处罚等严格且频繁的医保监管举措。行政处罚可能使组织声誉受损,会导致其客户需求减少、市场份额下降,因此,为改进声誉、吸引客户,受罚组织更倾向于强化质量管理并改进绩效(王兵等, 2011)。公立医院一旦受到医保监管处罚,则将面临医院声誉受损、病患数量下降等后果。因此,当感知到处罚压力时,公立医院会加强内部管理、控制风险,降低医保监管违规处罚的可能性。

问责压力源于公立医院因违约、违规、违法使用医保基金而被予以行政问责的不良后果。2020 年 12 月,《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法(征求意见稿)》强调了党内监督与行政监管的配合,以监督执纪问责落实医保基金监管部门和公立医院的管理责任。问责压力会驱使医院管理层落实医保政策执行,提升医院内部精益化管理,提高运营产出。

学界一度认为医疗服务领域的行政机制对医院运营存在诸多阻碍(朱恒鹏等,2014),其原因在于政府主导过多导致被监管对象积极性不足(顾昕,2012)。但不可否认的是,在当前我国医疗保障体系下,医保行政部门与公立医院虽然没有行政隶属关系,但是地方医保行政部门既是医院使用医保基金的主要监管者,也是医院服务的购买方,政府仍然在制度框架设计、监管等方面发挥主导作用(申曙光,2017)。监管的必然性和重要性决定了医院在承受压力的同时,会响应压力并做出改变。医保监管压力会驱动医院控制费用的不合理增长、加强病案首页管理、规范医疗服务等行为,是其加强内部运营、实现精细化管理的外部核心因素。因此,本文提出假设 1:

H1:医保监管压力能够有效提升公立医院运营绩效。

(二)目标承诺的中介作用

基于目标设置理论,团队目标承诺(team goal commitment)是指团队成员实现共同目标的决心(Locke,1966),以及为达成团队目标而付出努力并承担责任的意愿(Weldon and Weingart, 1993)。目标承诺能够为组织绩效提供持续优势。本文中的目标承诺是指在医保监管压力下公立医院管理团队采取的实现医保政策目标的意愿与决心,包括重视政策执行、完成医保考核目标、控制医疗费用不合理增长、强化规范医疗服务行为、提升医疗质量等目标管理行为。

本文中,医院管理团队主要是指由公立医院院长、党委书记组成的高层管理团队和由行政职能科室、临床科室的负责人(包括科长、主任与护士长)组成的中层管理团队。公立医院兼具职业化与行政化特征,其高层管理团队是医院内部政策制定与执行的第一关口,中层管理团队是医院实施政策与内部管理的重要载体,他们是管理团队的核心,扮演着管理者和执行者的双重角色(罗家德等,2020)。

医保监管通过政治激励、行政问责与处罚等机制对公立医院管理团队产生影响。公立医院如果不遵循医保政策,不仅会导致医保基金拒付、医保扣罚等收入骤减的风险,同时在科层问责制和人事任免集中的行政机制之下,管理团队也会承受目标责任考核和机构责任审计等监管压力(董明, 2011)。公立医院为获取组织的合法性和外在支持,会遵循监管要求以维持组织的生存( Peffer and Salancik,2015)。目标承诺这一管理行为是医院响应医保政策的第一步(刘颖等, 2019)。医保监管压力会驱使管理团队实施目标承诺,落实监管的规范与考核内容,承接并转化医保监管压力。因此,本文提出假设 2:

H2: 医保监管压力对公立医院管理团队目标承诺具有显著的正向影响。

Locke(1966)认为目标会影响个体的动机和态度,进而影响其行为和绩效。目标承诺是组织绩效达成的重要前提(Weldon and Weingart,1993),团队目标承诺能为员工战胜困难和实现目标提供动力,能够正向影响团队绩效(Klein et al. , 1999),而缺乏目标承诺则会限制组织产出(Kleingeld et al. ,2011)。高水平的团队目标承诺能有效提升团队期望的结果,而目标承诺水平一旦降低,团队为达成目标所付出的努力也会降低,从而影响组织绩效。

当公立医院的管理团队感知到医保监管压力后,将会进一步明确政策执行目标,将其转换为内部管理制度,加强政策的重视程度与院内宣传培训,对接内部绩效考核体系、设置医保基金专管员、加强内控体系建设与管理。由此,公立医院员工才能够根据政策与内部制度的要求,控制医疗次均费用增长,提升医疗服务质量,为患者提供便捷、安全、长久的医疗服务,落实政策并提升组织绩效。公立医院管理团队目标承诺是其响应医保政策的基本风向标,更是其主动承接监管压力并转化为提升运营管理水平举措的重要环节。因此,本文提出假设 3、假设 4:

H3:目标承诺对公立医院运营绩效具有显著的正向影响。

H4:目标承诺在医保监管压力与公立医院运营绩效之间发挥中介作用。

(三)政策认知和团队冲突的调节作用

1. 政策认知的调节作用

认知理论揭示了战略决策者是依靠管理认知来主观设定环境、搜集信息和解释信息的(Nadkarni and Barr, 2008)。管理认知会影响组织的信息搜寻、解释、过滤,推动组织快速适应环境, 并获取竞争优势 ( 尚航标等, 2014)。政策认知 ( policy perception)是指所涉主体对政策具体内容、执行方式、落实途径、实施效果的了解程度,它极大地影响着政策成效(傅承哲和杨爱平,2020)。高管团队的认知与价值观会影响组织绩效(吴建祖和关斌,2015)。管理者的政策认知水平会影响其观念形成和工作取向,进而对其行为选择和管理决策产生影响。认知强度越高,合理期望的行为越容易发生(Wossink and van Wenum,2003)。

医保基金监管实施的有效程度取决于管理团队对监管内容的认知程度。医疗服务的提供者对医保政策的掌握不仅关系到参保人员的切身利益,更关系到医院能否遵守医保监管政策的规定(包括住院费用报销比例标准、医保目录的规定、医疗保险经办机构与定点医疗机构签订协议的主要内容、医保目录外用药、检查和治疗的告知签字制度等)。公立医院管理团队如果对相关政策的认知不够全面、准确,就难以提出清晰的目标任务。政策认知程度较高的管理团队更易解读医保支付政策,深化医保监管压力对目标承诺的影响;政策认知程度较低的管理团队不能深刻理解政策,更不能有效地将监管压力转化为目标承诺。因此,本文提出假设5:

H5:管理团队政策认知能够正向调节医保监管压力与目标承诺之间的关系。

2. 团队冲突的调节作用

团队冲突(team conflict)是指团队成员因实际或感知到的差异而导致关系紧张(De Dreu and Weingart,2003)。团队冲突是团队决策过程中的重要变量,包括任务冲突与关系冲突:任务冲突是指团队成员因任务目标的认知差异而产生观点分歧(Jehn,1995);关系冲突是指团队成员之间因人际关系不和谐而产生矛盾、紧张等负面情绪,其对于团队决策和组织绩效会产生消极作用(Amason and Sapienza,1997)。团队冲突是一把“双刃剑”,既能够带来多样化的观点和方案,也会造成人际关系的紧张与摩擦(陈建勋等,2016)。

事实上,医保监管政策在一定程度上干预了临床医生的检查、用药和诊疗行为;同时,许多医院将医保考核与科室乃至医生个人绩效挂钩,这必然会导致医生个人绩效受到影响(谢世堂,2018)。更为重要的是,大部分公立医院的管理团队成员同时也是临床医生,从事医保管理工作和临床工作存在分歧与冲突:管理团队成员希望医疗费用控制等指标达标;临床医生则更关注医疗质量。这种分歧会使得管理团队基于目标任务的认知差异而产生冲突,从而导致人际关系不和谐,降低团队凝聚力,削弱监管压力对目标承诺的影响。因此,本文提出假设6:

H6:管理团队冲突显著调节医保监管压力与目标承诺之间的关系。

根据以上研究假设,本文形成了医保监管压力对公立医院运营绩效作用机制的概念模型(见图 1),并开展假设检验。

三、变量测量与数据收集

(一)变量测量

本研究共测量了公立医院运营绩效、医保监管压力、目标承诺、政策认知和管理团队冲突 5 个变量。其中,除运营绩效以外的其余变量均采用 7 点 Likert 量表进行问卷测量。本文将管理团队的性别、学历、年龄、行政任期作为控制变量(表 1)。

1. 因变量:公立医院运营绩效

公立医院运营绩效分为服务产出、资源效率、社会效益 3 个维度(Naranjo-Gil et al. ,2008)。其中,服务产出是衡量公立医院运营绩效的首要维度(DelliFraine et al. ,2010),资源效率能够衡量公立医院资源配置是否合理(Ali et al. , 2017; 邱恒等,2021),社会效益可以通过医疗卫生费用不合理增长是否得到有效控制进行衡量(封进, 2015; 李全利, 2018)。

本文采取熵值法构建公立医院运营绩效指标体系(张春勤等,2015),具体步骤如下。

第一,构造复合物元矩阵。根据熵权方法和评价指标体系,选取 G 省 35 家三甲医R院的数据,以 11 个指标作为物元特征,以 396 个点数据为基础,构造复合物元矩阵R_m,n ,根据熵权法的指标权重得到:

其中,x_i,j(x∈[1,35],y∈[1,11])表示第i个调查对象第 j 项指标的数值。

2. 自变量:医保监管压力

本文测量了感知的监管压力,即公立医院感知到需要为自己的行为承担医保监管奖惩结果的紧迫感,其中包含感知责任(felt accountability)与感知处罚。

感知责任是指隐性或显性地期望个体的决定或行动会受到重要受众的评价,并基于预期的评价获得奖惩(Hall et al. ,2003)。感知责任通常被描述为一种压力(Green et al. ,2000)或压力源(Siegel-Jacobs and Yates,1996),它不仅可能导致角色过载或冲突,更会被视为一种威胁,从而潜在地诱导压力(Hall etal. , 2003)。基于角色视角的问责研究强调责任评估是问责的核心(Schlenker et al. , 1994),认为问责即双方基于角色的期望和责任产生互动并影响问责对象的过程(Frink and Klimoski,1998)。

公共行政问责研究中,感知责任的实质涉及问责双方基于角色期望与责任的互动(颜士梅,2021),包含责任的期望( expectation)、合法性( legitimacy) 和专业性(expertise)3 个维度(Overman and Schillemans,2022)。其中,责任的期望是指被问责对象对自己的看法,对角色活动的期望也会延伸至对责任的期望;除了被问责对象的角色期望,对问责者的看法同样重要。问责者是权威的,其拥有能力与地位判断并制裁被问责对象,这种权威主要指问责者的合法性与专业性:合法性是指被问责对象对于问责者权威性的承认与肯定,这是问责发挥作用的前提;专业性是指问责者需要拥有信息访问权与专业知识,以便监督与评估被问责对象的绩效。问责者的合法性越高、专业知识越多,权威性就越高,问责效果就越好( Schillemans et al. ,2021)。

综上,医保监管压力的测量采用感知责任(期望、合法性、专业性) 12 个题项(Schillemans et al. ,2021)和感知处罚 2 个题项,共 14 个题项。得分越高,医保监管压力越大。

3. 中介变量:目标承诺

行动是目标承诺最终的证据,目标承诺主要通过目标选择进行推测(Peffer and Salancik,2015)。本文采用 Hollenbeck et al. (1989)开发的 HWK 量表测量公立医院管理团队目标承诺。得分越高,目标承诺水平越高。

4. 调节变量:管理团队冲突

管理团队冲突分为任务冲突和关系冲突 2 个维度。本文采用 Pelled et al.(1999)开发的成熟量表进行测量,其中任务冲突 4 个题项、关系冲突 4 个题项。得分越高,管理团队的冲突和矛盾越突出。

本文的问卷调查对象是样本医院的管理团队,具体指由公立医院的院级领导(院长、党委书记、副院长、党委副书记、院长助理)、行政职能部门(医保处、医务处、财务处、规划处)的负责人、临床科室的负责人(科主任与护士长)组成的管理团队。事实上,各家医院会根据实际情况设置职能部门和临床科室,因此每家医院的科室数量和分布存在差异。三甲公立医院临床医技科室和行政职能科室的数量至少为 24 个①。

① 数据来源:《综合医院组织编制原则试行草案》(〔78〕卫医字第 1689 号)、《医疗机构基本标准(试行)》(卫医发〔1994〕30 号)、《国家卫生健康委关于印发〈三级医院评审标准〉(2020 年版)的通知》(国卫医发〔2020〕26 号)。

5. 调节变量:政策认知

政策认知是指医院管理团队对医保政策和内部政策制度的了解程度。本文采用贾丽萍等(2013)的量表进行测量,其中医保支付政策认知程度共有 4 个题项,医院内部医保制度认知程度共有 3 个题项。得分越高,政策认知水平越高。

(二)样本与数据

本文通过 2021 年 G 省卫生健康委第三方绩效评价项目获取了该省 35 家三甲公立医院 2021 年运营绩效的二手数据,35 家公立医院为全省三甲公立医院的全样本(截至 2021 年)。

本文采取调查问卷的方式测量除公立医院运营绩效之外的其他变量。问卷调查原则是每家样本医院至少有 50%的临床科室和 50%的职能科室的管理者参与问卷调查,即每家样本医院至少有 10 名临床科室主任或护士长、10 名领导班子或行政科室的负责人填写问卷,要求每位成员在客观、真实、公正的基础上填写问卷。本次调查共发放问卷 1800 份,回收 1597 份,其中有效问卷为 1592 份,有效问卷回收率为 88. 44%①。

① 因版面有限,相关数据已存储在百度网盘,感兴趣的读者可扫码取用。

四、实证分析与结果

(一)共同方法偏差检验与探索性因子分析

本文通过 Harman 单因子方法检验是否存在共同方法偏差问题,在所有潜变量未旋转的因子结果提取中,第一个主成分特征值累计解释了 40. 434%,小于 50%,因此本文不存在同源方差问题。

本文在对各变量开展探索性因子分析前,首先通过 KMO 检验和 Bartlett 球形检验值对数据相关程度进行检验,结果显示 KMO 值均大于 0. 70,显著性概率均为 p =0. 000(如表 2 所示),适合进行因子分析。

本文对医保监管压力、目标承诺、管理团队冲突、政策认知各个维度的因子成分进行提取,检验结构效度的强弱,因子载荷提取效果较好。提取因子之后,每项指标在对应因子上的载荷均超过 0. 7,各变量结构效度较好。本文通过验证性因子分析验证模型效度,结果表明,四因子的拟合效果最好(CMIN/ DF = 2. 707、GFI = 0. 956、AGFI = 0. 948、CFI = 0. 984、 IFI = 0. 984、 TLI = 0. 983、RMSEA = 0. 033),各个变Cronbacha's Alpha 系数均在 0. 8 以上(如表 2 所示),表明问卷信度较高。

(二)变量描述性统计与相关性分析

从表 3 变量的描述性统计可以看出,医保监管压力均值为 4. 093, 说明当前三甲公立医院面临来自医保监管的压力较大;管理团队冲突均值为 4. 141,政策认知均值为 5. 151,目标承诺均值为 3. 994,说明公立医院内部管理团队的政策认知水平较高,目标承诺水平需要不断提升,团队冲突需要减缓。变量的 Pearson 相关分析显示(如表 3 所示),医保监管压力与公立医院运营绩效之间呈显著正向相关( r = 0. 326,p<0. 01),与目标承诺之间呈显著正向相关(r = 0. 728,p<0. 01);目标承诺和公立医院运营绩效呈正相关(r = 0. 296,p<0. 01);政策认知在医保监管压力与目标承诺之间均呈显著正向相关(r = 0. 625,p<0. 01;r = 0. 856,p<0. 01);管理团队冲突在医保监管压力与目标承诺之间均呈显著负向相关(r = -0. 371,p<0. 01;r = -0. 516,p<0. 01)。

(三)主效应与中介效应检验

表 4 汇报了医保监管压力、目标承诺、公立医院运营绩效之间的回归结果。从模型 1 的结果可以看出,管理团队的学历背景与运营绩效显著正相关( β = 0. 026,p<0. 001),管理团队任期与运营绩效显著负相关(β = -0. 043,p<0. 001)。模型 2 的结果显示,在控制变量得到控制的情形下,医保监管压力与运营绩效显著正相关( β =0. 065,p<0. 001),假设 H1 得到验证。模型 3 加入了目标承诺这一中介变量,可以看出医保监管压力仍然与公立医院运营绩效显著正相关( β = 0. 047,p<0. 001);同时,目标承诺显著正向影响运营绩效( β = 0. 018,p<0. 001)。模型 5 中医保监管压力与目标承诺显著正相关(β = 0. 958,p<0. 001),说明目标承诺在医保监管压力与运营绩效之间发挥中介作用,假设 H2、H3、H4 得到验证(如图 2 所示)。

(四)调节效应检验

1. 政策认知的调节效应

表 5 汇报了政策认知调节效应的回归结果。在模型7、模型8、模型9中,医保监管压力与目标承诺呈显著正相(β=0.958,p<0.001;β=0.418,p<0.001;β=0.428,p<0. 001);在模型 9 中,政策认知与目标承诺呈显著正相(β=0.864,p<0.001),医保监管压力与政策认知的乘积项与目标承诺显著正向相关(β = 0. 080,p<0.001),模型9 的

R²大于模型 8 的R²,ΔR²= 0. 005,政策认知调节效应显著。

本文对调节效应作图以便清晰展现调节效应。由图 3 可以看出,在管理团队政策认知程度较低时,医保监管压力与目标承诺的斜线更平缓;随着政策认知程度提高,斜线变陡峭,医保监管压力对于目标承诺的影响增强,说明政策认知可以增强医保监管压力对目标承诺的影响,假设 H5 得到验证。

2. 团队冲突的调节效应

表 6 汇报了团队冲突调节效应的回归结果,在模型 11、模型 12、模型 13 中,医保监管压力与目标承诺呈显著正相关(β=0. 958,p<0. 001;β=0.820,p<0.001;β=0.823,p<0. 001);在模型12、模型13中,团队冲突与目标承诺呈显著负相关(β=-0.339,p <0. 001;β =-0. 337,p<0. 001);相较于模型10、模型11、模型12,模型13更具解释力,医保监管压力与团队冲突的乘积项与目标承诺显著负向相(β=-0.051,p<0.001),模型 13 的R²大于模型 12 的R²,ΔR²= 0. 003,团队冲突的调节效应显著。由图 4 可以看出,当管理团队冲突程度较高时,医保监管压力与目标承诺之间的斜线更加平缓;随着团队冲突程度降低,斜线逐步陡峭,医保监管压力对目标承诺的正向影响在逐步增强,假设 H6 得到验证。

3. 稳健性检验

为了保证研究假设的准确性,避免层次回归法产生估计结果的偏差,本文采用Bootstrap 方法,通过对数据样本 1000 次重复抽样以检验研究假设。Bootstrap 方法可通过对已有数据的随机抽样,避免因无法获取大样本而可能存在的推断失误。

根据表 7 的分析结果,第一,医保监管压力对运营绩效的总效应检验中,系数为0. 065,p<0. 001,95%的置信区间为[0. 056,0. 073],不包含 0,假设 H1 得到进一步验证。第二,目标承诺中介作用的直接效应检验中,回归系数为 0. 047,p<0. 001,95%的置信区间为[0. 034,0. 061],不包含 0;目标承诺中介作用的直接效应检验中,回归系数为 0. 107,p<0. 001,95%的置信区间为[0. 007,0. 028],不包含 0,目标承诺的中介效应显著,假设 H2、H3、H4 通过验证。

表 8 汇报了采用 Bootstrap 方法的政策认知调节效应的分析结果。Bootstrap 重复抽样 1000 次,置信区间为 95%。第一阶段,医保监管压力、政策认知与目标承诺之间显著正相关,95%的置信区间分别为[0. 354,0. 483]和[0. 788,0. 916],均不包含 0。第二阶段,加入医保监管压力与政策认知的交互项以后,95%的置信区间为[0.053,0. 107],不包含 0,说明政策认知调节效应通过稳健性检验,假设 H5 通过验证。

表 9 汇报了采用 Bootstrap 方法的团队冲突调节效应的分析结果。Bootstrap 重复抽样 1000 次,置信区间为 95%。第一阶段,医保监管压力、管理团队冲突与目标承诺之间显著正相关,95%的置信区间分别为[0. 774,0. 866]和[ -0. 384,-0. 295],置信区间均不包含 0。第二阶段,加入医保监管压力与管理团队冲突的交互项后,95%的置信区间为[-0. 080,-0. 022],不包含 0,说明团队调节效应通过稳健性检验,假设 H5、H6 通过验证。

五、结论与展望

(一)结论

本文利用 G 省三甲公立医院的样本数据检验了医保监管压力对运营绩效的影响,剖析了目标承诺在医保监管与公立医院运营绩效之间的中介作用,揭示了管理团队政策认知与团队冲突如何调节医保监管压力与目标承诺之间的关系,回答了公立医院如何通过内部管理行为与认知积极承接医保监管压力的问题。

本研究有以下发现。第一,医保监管压力能够显著提升公立医院运营绩效,医保监管压力越大,公立医院运营绩效越高。第二,目标承诺能够发挥积极的传递作用,有效将外部的监管压力转化为内部绩效提升的动力。第三,公立医院管理团队的政策认知和管理团队冲突在医保监管压力与目标承诺之间发挥显著的调节作用。医院管理团队的政策认知程度越高,越能够更好地促进医保监管压力对目标承诺的影响;医院管理团队的冲突越弱,越能够促进医保监管压力对目标承诺的正向影响。

以上结论有三个方面的贡献。第一,本研究立足中国本土公立医院管理实践,补充了医保监管主体与监管对象互动的研究维度,扩展了公共组织响应政策的实证研究。现有研究多聚焦于监管如何通过激励机制获得公共利益最大化( Dumont et al. , 2008;王哲和顾昕,2015),本研究将视线转向监管对象,从监管压力视角探究医保监管对运营绩效的影响。结果表明,即使在当前医保支付方式改革尚未充分发挥激励效应的情况下,公立医院仍然能够在递增的监管压力下提升运营绩效,也佐证了医保监管能够产生积极影响的观点(易沛等,2021)。

第二,本文延伸了目标设置理论在中国本土公共组织的应用,揭示了医保监管对医院绩效发挥积极影响的重要中介变量。以往研究关于感知压力对于绩效的影响存在争议,普遍观点认为,感知压力等对绩效的影响并非“普遍积极的”(Hall et al. ,2006),那么,为何医保监管压力能够正向提升医院的运营绩效? 同时,已有研究肯定了目标设定在公共组织绩效以及政策推行中的效用( Wright, 2004;Bronkhorst et al. ,2015),却忽略了团队目标管理行为的关键作用(刘颖等,2019)。本文揭示了管理团队目标承诺这一压力响应行为在医院承接监管压力过程中的积极传导作用。

第三,本文拓展了高阶理论和认知行为理论在中国公共组织研究中的应用场景,丰富了来自中国公立医院的实证经验。关于公共组织管理团队互动、认知的研究较少(盖鸿颖和葛玉辉,2013;Vashdi,2013),本文聚焦于公立医院管理团队,结合中国本土管理情境,拓展了高阶理论的应用范围(Ocasio, 1997)。研究结果识别了公立医院管理团队目标承诺的情境因素——政策认知与团队冲突,丰富了管理认知对团队目标管理行为发挥积极作用的证据(尚航标等, 2014;和苏超等, 2016),增加了团队冲突影响团队行为的实证证据(De Dreu and Weingart, 2003)。

本文的启示如下。第一,医院管理团队应统一认识,理解医保改革的内涵与目标,完善内部医保执行制度,发挥管理团队的引领作用。第二,管理团队应充分调动医保管理的主动性,与医疗保障部门协同加强各科室对政策的学习和理解,培养、选拔、引进医保管理相关人才。第三,医院应重视管理团队冲突对运营和组织绩效产生的不利影响,加强管理团队建设,营造“学医保、懂医保、用医保”的团队氛围,建立管理团队与医务人员之间的良性互动,合力落实医保目标。

(二)研究不足与展望

本文存在几点局限。第一,本文样本为截面数据,医保监管压力对公立医院运营绩效影响的时间序列分析也值得探索。第二,本研究中医保监管压力、目标承诺等变量是以管理团队为测量对象的,通过政策文本、内部会议报告的测量可能更为准确。第三,本研究获取的样本量与数据有限,获取更多省份的样本数据可能会提高研究的信效度。

未来研究还可以在以下几个方面进行拓展。第一,医保监管对医院绩效的影响是涉及多主体的复杂问题,可以通过质性研究挖掘医保监管传导的内部机制。第二,除了三甲公立医院,其他等级的公立医院是否能够得到同样的结论,值得进一步探索。第三,除政策认知、管理团队冲突,还存在其他医院行为方面的影响因素,如组织文化、组织结构等,可以进一步探析。

编辑 | 常远  李舒敏

排版 | 王书铭

核发 | 梅赐琪

微信推送：2023年第7期