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骨科大手术后VTE预防指南(中国2016版指南)

The following article is from 血栓在线 Author 田华

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本文为北京大学第三医院田华教授在2016年第十三届中国血栓论坛上的讲座课件。



未经任何预防的情况下,骨科大手术后VTE发生率 20-60%


美国胸科医师协会(ACCP)抗栓及溶栓治疗循证医学临床实践指南 (2012)

国际上公认的最权威的血栓栓塞性疾病的防治指南。内容涉及血栓性疾病预防、治疗和长期管理最全面综合的建议。

1986年公布第一版指南,此后每3年左右更新一次,及时体现了该领域循证证据的演变。

ACCP-9指南于2012年2月7日颁布于《Chest》杂志上


我国《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》2009版指南公布之后:

THA术后DVT:20.6%-47.1% 减低至 2.4-6.49%

TKA术后DVT:30.8%-58.2%减低至3.19%


2016中国骨科大手术VTE预防指南指出:

骨科大手术患者需常规预防VTE


VTE预防:基本预防、物理预防、药物预防,极高危患者 联合使用


基本预防

手术规范操作

正确使用止血带

术后抬高患肢

适当补液


物理预防

足底静脉泵

间歇充气加压装置

梯度弹力袜

适用于凝血异常、高出血风险等患者

不建议单独使用

不适用于:DVT形成、下肢动脉硬化严重、充血性心力衰竭等患者


骨科大手术VTE预防,如何选择抗凝药物?

权衡血栓风险与出血风险,合理选择抗凝药物


抗凝药物

肝素

低分子肝素

Xa因子抑制剂

VitK拮抗剂

抗血小板药物


低分子肝素

VTE预防疗效肯定;

肝素诱导性血小板减少症


Xa因子抑制剂

疗效肯定,口服方便,毋需检测血液学指标

最新Xa因子抑制剂:阿哌沙班,不增加出血风险


VitK拮抗剂

价格优势

可长期使用

缺点:出血倾向,需检测INR,半衰期长,食物相互作用


抗血小板药物:阿司匹林

可用于下肢静脉血栓的预防


抗凝药物使用的禁忌症

近期有活动性出血或凝血功能障碍

骨筋膜室综合征

严重颅脑外伤或脊髓损伤

华法令:孕妇禁用

低分子肝素:肝素诱导性血小板减少患者禁用


髋膝关节置换VTE具体预防方案

基本预防、物理预防、药物预防联合使用

低分子肝素:术后12小时以后给药

阿哌沙班:2.5mg Bid

利伐沙班:10mg Qd

高出血风险患者:物理预防

不建议下肢静脉滤网预防性应用





骨科大手术VTE预防抗凝治疗时限






小结:

骨科大手术VTE预防:三种方法联合使用

高出血风险患者慎用抗凝药

VTE预防与出血风险的平衡


VTE预防的必要性

      - 中外指南一致指出,骨科大手术患者是VTE发生的高危或极高危  人群,需要常规血栓预防

抗栓药物选择

      - 中外指南一致指出,药物选择需权衡血栓风险和出血风险

      - 阿哌沙班是获得ACCP-9指南优先推荐的口服抗凝药物之一

抗凝药物应用时限     

      - 建议出院患者延长血栓预防时间至到术后35天,而不仅是10-14天



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