为床旁体格检查点赞
如果一个来自外星的人类学家想要参观一家现代化的教学医院，"它"也许会得出以下结论：根据医生们花费大部分时间的地点来判断，内科诊疗服务是围绕着计算机终端进行的。这个外星人也许会设想，患者的虚拟结构，或称之为"互联网患者"1，比起躺在病床上的拥有血肉之躯的患者更重要。但是这个外星人错了——医疗照护的中心便是患者。然而，电子化医疗记录系统和先进的影像学技术不仅吸引了医生使其远离病床，而且降低了医生在病床旁所具有的价值。实际上，重症监护室的存在，便是医生巡视患者，通过遥控调整呼吸机设置和药物方案的地方2。谈及床旁体格检查的优势时，目前的趋势使教育家和内科学员分成了两个阵营。第一阵营，是那些渴望旧时代的人，抱怨着没人知道胃泡鼓音区(Traube's space)和肺间叩响区峡(Kronig's isthmus)。第二阵营，是那些欣喜于终于解脱了的人们，他们指出，循证研究表明，许多体征是没用的，某些人甚至会争辩，对患者进行体格检查是浪费时间。
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我们相信，真理在于两者之间。我们认为，擅长床旁体格检查的临床医生能够更好地利用诊断性检验，从而避免过多不必要的检查。举例来说，如果认为患者的胸痛局限于一个区域并且与感觉过敏有关，并且发现一些早期的小水泡，看上去像在玫瑰花瓣上的露珠，那就可以诊断为水痘-带状疱疹，且省去让患者进行心电图、心肌酶谱、胸片、螺旋计算机断层扫描(也许还无法避免使用造影剂)等检查。这么多的临床体征，如反跳痛、下睑迟滞、震颤、杵状指或是偏瘫，是无法通过任何影像学检查来辨别的。
在美国，三年住院医师后，通过一个多项选择考试，可获得美国内科医学委员会的认证。而该考试是一个已被深入研究的标准化考试。在过去，是在床旁进行口头临床考试，由外聘考官考察医生的临床技能。后来被认为主观且不标准化，因而，这类临床技能的评估便落在培训项目主管的手中。这些主管自身对考试准备不够充分，或他们对自己的学生确实"客观"。如果没有淘汰性较强的临床考试，那么学员的床旁临床技能便日渐荒废。简而言之，现在在美国，对一个内科医生的认证，并不需要外部标准，以确保他们能够找到脾脏、引出一个腱反射、发现关节积液或是通过叩诊发现大量胸腔积液。公众如果能完全了解这点，会非常震惊。好消息是，从我们的经验来讲，住院医师和低年资医生迫切地想要提高他们的床旁临床技能。他们认识到，临床体格检查有其存在的价值，且是必须的，这是因为许多学生和住院医师曾有在海外资源落后的地方行医的经历，那些地方此类临床技能的价值尤其明显。通常他们知道一项床旁体格检查的诊断原理，但却缺乏相关技能。为此，我们提出了"斯坦福25项"，列出25项依赖体格检查的诊断技能，我们把这些教授给学员3。在这个列表中，有诸如眼底检查、甲状腺检查、颈静脉压力及波形的检查，以及长期卧床患者跟腱反射的表现等项目，而这最后一项是技术依赖操作技能的最好实例——使患者放松，将腿放在合适的位置，准确地敲击跟腱来引出反射(也可以使用叩诊锤，不像那些无处不在的听诊器，学员白大褂口袋中常常没有这一工具)。斯坦福25项教会学员25个有用的技能，同时帮助他们认识到这些测试中有些会存在怎样的微小差别。它也为低年资医生提供了一整套用于床旁教学的临床技能。
关于床旁体格检查的第三点，也是我们所倡导的，即这并不仅仅意味着收集数据、提出假设和测试，它也是一种重要的仪式，或许是定义内科医生的一种仪式。仪式，即转变。婚礼、葬礼或总统就职典礼，这些精心设计的仪式，都是亲眼可见的改变。从这点来看，床旁体格检查的仪式感体现在：两个人在一个特定的地点相遇(医院或诊所)，穿着仪式化的服装(患者穿着病服，医生穿着白大褂)，带着仪式化的工具，最重要的是，患者褪去衣服，让医生进行检查。在其他场合褪去衣服进行触摸是不礼貌的，但其作为这种仪式的一部分却不然，这能追溯到古代。
我们认为，如果这种仪式"偷工减料"，如果这种仪式草率敷衍，如果这种仪式没有技能，不加思考，如果这种仪式的神圣受到了玷污，那么，转变(在这里指医患联结关系的形成、开始治疗的伙伴关系和疾病恢复的过程)就不会发生。我们相信，不形成这种医患联结关系，患者和医生对他们的处境都会非常不满意。BMJ 2009；339：b5448 doi: 10.1136/bmj.b5448
[1]VergheseA. Culture shock-patient as icon, icon as patient. 1 N Engl J Med2008；359：2748–51.[2]BreslowMJ, RosenfeldBA, DoerflerM, BurkeG, YatesG, StoneDJ, et al. 2 Effect of a multiple-site intensive care unit telemedicine program on clinical and economic outcomes: an alternative paradigm for intensivist staffing. Crit Care Med2004；32：31–8.[3]Stanford School of Medicine. Stanford initiative in bedside medicine. 3http://medicine.stanford.edu/education/stanford_25.html.引用: Verghese Abraham, Horwitz Ralph I, 沈赟, 等. 为床旁体格检查点赞 不仅为诊断提供理由，也是联结医患的一种仪式 [J] . 英国医学杂志中文版,2015,18 (10): 553-555.
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