《世界经济》2023年第5期|限定使用场景的补助资金会被有效使用吗？

政府提供给居民或消费者的部分补助，对使用场景进行了明确的规定，如只能购买特定品类产品的消费券，限定使用用途的活动经费等。这些被限定了使用场景且不能转售的补贴，属于实物类转移支付（in-kind transfers）或特定性转移支付，是政府重要的收入再分配手段。实物类转移支付的典型例子包括提供公共医疗服务福利（如医疗保险）、公共教育、住房补贴、食品券、科研基金等。

但是，限制了使用场景的补助，真的会让消费者有效率地使用它们吗？部分消费者持有“反正不是自己的钱”的想法，用获得的实物类转移支付购买非必需商品，或将导致补贴所涉及的资金的使用效率下降。为了正确运用实物类转移支付以提高社会福祉，必须了解其收益与成本。在成本方面，实物类转移支付的道德风险是需重点考虑的成本之一。由于限定了资金使用范围，实物类转移支付相比现金缺乏充分的流动性，其资金价值在个体主观意识中低于等额现金，会造成消费扭曲和效率损失。然而，由于缺乏数据等原因，关于实物类转移支付道德风险的讨论还比较有限。已有文献主要集中在国外食品类转移支付项目，对医疗保健相关的实物类转移支付以及中国实物类转移支付的讨论较少。

本刊于2023年第5期推出沓钰淇、黄炜、雷晓燕撰写的《实物类转移支付的道德风险: 以中国城职保个人账户为例》，该研究以中国城镇职工基本医疗保险（后文简称城职保）个人账户为例，使用中国西部某地级市2012-2016年2000多万人次的城职保报销行政数据，采用动态双重差分法研究实物类转移支付的道德风险问题。城职保个人账户规定参保者只能使用账户内资金购买个人医疗服务和产品，主要用于支付普通门诊和药店购药的费用，不能套现和转售。在此规定下，当参保人利用个人账户支付医疗保健时，虽然医疗保健的实际价格没有变化，但个人感知的价格相比其使用现金时低，因此有动机多消费医疗保健产品，带来道德风险问题。

为识别医保个人账户的道德风险，该研究利用了个人账户余额耗尽这一事件。在个人账户余额耗尽前，参保者的普通门诊、药店购药及其余自付费用主要由个人账户支付，在个人账户余额耗尽后，这些费用主要由个人现金支付。若医保个人账户不存在道德风险问题，即患者主观上并不低估个人账户（相比于现金）的价值，则医疗费用和服务使用在个人账户余额耗尽前后不会发生明显变化。如果参保者主观上感觉医疗保健价格上升，则我们应该观察到个人账户余额耗尽后参保者医疗费用和服务使用出现明显下降。这样就为个人账户道德风险的存在性提供了依据。由于个人账户余额耗尽事件在只有发生医保账户消耗（看病或药店购药）时才会出现，为了排除医保账户消耗对个人账户余额耗尽事件的影响，本文借助另一类发生医保账户消耗但未耗尽个人账户余额事件的个体样本（余额未耗尽组）作为余额耗尽组的对照组，使用动态双重差分法估计。

研究发现，在发生个人账户余额耗尽事件后（排除医保账户消耗影响），参保者普通门诊和药店购药的花费和次数均显著下降。这表明参保者确实会低估医保个人账户内资金的价值，在耗尽个人账户余额后主观感觉医疗保健价格上升而减少消费。该研究也分析了参保者在耗尽个人账户余额前后住院、急救、门诊特殊疾病和门诊慢性病等统筹账户支出项目的变化情况。结果表明没有明显证据支持个人账户余额耗尽会对统筹账户带来较大的挤出效应。在控制个体固定效应、增加控制相对发生事件的线性时间趋势、增加控制事件强度特定趋势、根据事件强度分布加权或替换标准误聚类层级后，该研究的主要估计结果依然稳健。

在异质性分析中，该研究分析了不同性别、不同年龄、不同受教育程度、不同户口类型和不同事前医疗服务使用行为的人群对个人账户余额耗尽事件反应的差异。结果发现，不同年龄、不同受教育程度和不同户口类型人群的反应没有较大差异；事前花费高组别和事前使用次数高组别是估计结果的主要驱动者，这些个体主要是由男性、年龄较大、有大学及以上学历和非农户口特征组合的个体构成。

该研究的贡献主要体现在以下三点：（1）为实物类转移支付的相关文献补充了医疗领域和中国场景的证据；（2）扩展了医疗保险道德风险的概念，将一般意义上对统筹账户道德风险的讨论扩展到对个人账户道德风险的讨论；（3）为中国城职保制度改革和实物类转移支付改革提供了政策参考。

该文研究结论有以下政策含义：（1）医保个人账户中余额的主观价值不及其社会真实价值，说明以医保个人账户为例的实物类转移支付在中国背景下的道德风险问题较为严重；（2）实物类转移支付不仅局限于医保账户，还包括科研经费、专项转移等，这些转移支付的资金使用效率问题也可能值得关注；（3）为缓解实物类转移支付的道德风险问题，政府一方面可引入更细致明确的监管机制，提高过度使用相应实物类转移支付的成本，另一方面可调整激励机制，将部分实物类转移支付的使用和个人现金支付结合，形成类似统筹账户的共付机制。