唐文佩｜医学化的驱动力量及其悖论

“医学化”（“medicalization”）就其字面的意思来讲，是“使……成为医学的”，更全面的定义可以表述为：“使用医学术语定义问题，使用医学语言描述问题，采用医学框架理解问题或使用医疗干预对待问题的过程。”如今，在“医学化”的标签下，已经产生了数千篇文献，领域遍及医学、哲学、社会学、历史学、人类学等领域。一般认为，在过去的半个世纪中，社会的医学化浪潮愈演愈烈，尽管也存在少数“抵抗的孤岛”，但它们往往是个别的和孤立的，这使得“哪些力量驱使医学化如此扩张”的问题成为学界研究的重点。从关注“医学专业”到关注“制药业”，近年来人们逐渐意识到“患者、患者家属和患者团体”在医学化过程中的作用可能被严重低估了。在此基础上，人们讨论这些力量是在怎样的文化观念引导下兴起的，它们如何相互关联、相互促进，合力推动了医学化范围的扩大以及由此带来的社会影响应如何评估等问题。本文拟对这些问题给出尝试性回答，认为除了宗教衰微、科学地位提升以及人道主义盛行等宏观因素之外，健康和疾病观念的变化最为直接地导致了医学化三大驱动力量的崛起。然而，由此带来的医学化扩张使得患者陷入了个体经验和健康责任的双重悖论，这是需要学界持续关注的重要议题。

医学化的起源可以追溯到20世纪中叶，当时许多批评家从精神病学的崛起与扩张中，洞察到不受控制的医学扩张可能给社会带来的潜在威胁，即代替道德、宗教、法庭，达到控制偏常行为，规范日常生活的目的。1968年的《国际社会科学百科全书》（International Encyclopedia of the Social Science）最早使用了“医学化”这一词汇，在它的第十四卷“社会控制”辞条下有一个三级标题，名为“偏常的医学化”（“medicalization of deviance”），撰写者指出“这是一种由医疗机构管理和处置不合规行为的倾向”，并总体上认为它是一种“相较于宗教和法庭而言更为人道的社会控制形式”。

从精神病学到一般的医学领域，理论家开始对医学界不断扩张的形势进行批判性分析，并陆续识别出多种医学化类型。戴维斯（J. Davis）总结出至少四种不同的医学化类型。第一种是偏常行为的医学化，如多动症、酗酒、各种成瘾、精神疾病、饮食失调等。这些行为并非天然偏常，而是被社会规范定义为偏常。第二种是生命过程的医学化，如分娩、月经、更年期、衰老和死亡。这些情况在过去被认为是自然而然的，只要活得足够长，就一定会发生。第三种是日常生活的医学化，如焦虑、悲伤、害羞、脾气暴躁、超重等。这些问题是生活中的常见状况，虽然有时会带来困扰，但通常认为能够被容忍或需要调动意志力去克服。第四种是为增强目的推进的医学化，如各种整容手术、认知功能增强以及潜在的遗传增强，这些生物医学干预措施不以治疗为目的，仅用来提升个人表现。

对于推动医学化扩张的社会力量，该领域的最重要阐述者康纳德（P. Conrad）指出：“宗教的式微，对科学、理性、进步的持久信仰，公众对使用技术方法解决问题的偏好以及西方社会普遍的人道主义倾向，这些因素设置了医学化发生的语境。”我们认为，这些因素无疑都是重要的，但它们更应该被理解为医学化发生的宏观背景，需要中间力量的介导，才能最终影响医学化的发展进程。而这个中间力量就是医学基本观念的变迁，具体而言，是20世纪中叶以来，健康与疾病观念潜移默化的转变，它们是医学化扩展的直接动因。

首先是健康观念的变化，积极健康观念的确立为医学化扩张开拓了新空间。健康是医学和公共卫生的首要目标，健康也是学习、工作以及享受生活的关键条件。然而，健康是什么，却很难给出一个简单的答案。最常见的一种看法是将健康视为一种生命的正常状态，疾病就是对正常状态的偏离。在这种情况下，健康就是没有疾病，更确切地说，健康是疾病、疾患、疾苦、损伤、功能紊乱、缺陷和失能等负面经验的反面，健康是消除这些负面因素后，身体和精神呈现出的状态。从非健康状态来认识健康是一种消极的健康观念，需要在定义了何为正常、何为疾病的基础上推定何为健康，而“正常”“疾病”本身也是医学哲学中争议巨大的基本概念。

世界卫生组织（the World Health Organization，以下简称"WHO"）给出的健康定义代表了健康定义向积极方向的转变。1948年，WHO给出了健康定义的最初阐述，即“健康是一种身体、心理和社会的完全的完满（well-being）状态，而不仅仅是没有疾病和虚弱”。这种对健康的积极描述虽然仍与疾病的概念存在联系，但没有疾病只是健康的一个必要条件，而非充分条件。这种充满价值的健康目标将人类生活的整个维度都包含进来，意味着医学不仅应该参与到躯体疾病中，还应该参与到心理、社会甚至道德的任何不适中。

WHO的健康定义代表了健康哲学的一支强大传统，即将健康视为一种理念般的存在，一种只有极少数人在极少数情况下才能达到的理想状态，毕竟按照这一定义，所有在生活中没有完全达到所谓理想状态的人都可以被认为是不健康的。健康不再是人人拥有的东西，而是必须付出巨大努力不断追求且持续保持的东西。并且要求或鼓励个人专注于自己的健康，对所有领域的不完满状态进行实时评估，并在自认为需要时寻求医疗帮助。

对健康的持续关注要求人们不断监测自身的状况，使人们丧失了对自己健康的信心和安全感。对健康风险的认知和对生活方式的重视成为健康促进的焦点议题。正如温赖特（D. Wainwright）所描述的那样，健康促进已经将“临床凝视从治疗病人转移到了对完满的追求。我们吃什么、喝什么、如何与家人朋友相处以及如何工作生活，都需要来自专业人士的建议，以追求‘完满’这一难以企及的终点”。

尽管该定义因其过于理想化且缺乏临床指导意义而饱受诟病，但它是各种官方和非官方场合中最常被引用的健康概念，对当今的健康修辞影响巨大。在1986年的《渥太华健康促进宪章》（The Ottawa Charter for Health Promotion）中，健康定义进一步扩充，增加了能力维度：“健康被视为日常生活的资源，而不是活着的目标。健康是一个积极的概念，强调社会资源、个人资源以及身体能力。因此健康促进不仅仅是卫生部门的责任，而是超越健康的生活方式，达到完满的状态。”将健康概念化为一种能力，一方面使得自我评估成为判断健康与否的主要指标，另一方面也强调了健康的个人责任，这为医学化的推进打开了另一种途径，即以患者为主导的医学化类型。

20世纪下半叶，医学化发展的最重要方式之一是“发现”非身体疾病和与情感问题有关的疾病。个人问题被重新塑造为医疗问题或心理问题，与压力、愤怒、创伤、成瘾有关的心理问题越来越多地为解释几乎所有人类经历提供了医学标签。心理问题的存在显然背离了积极健康观念，然而，正如伍德（P. H. N. Wood）所指出的那样，“将健康定义为完全的完满状态很容易被证伪。例如，在14天的时间里，成年人平均会经历4种症状。从这个角度来看，我们都有病”。

其次是疾病观念的变化，疾病意义的多元理解为医学化扩张提供了新契机。随着健康变得难以企及，疾病反而被转化为一种正常的存在状态。追随帕森斯（T. Parsons）开创的传统，经典疾病理论认为，疾病是一种人们不想要的状态，且通常情况下是暂时的，医生的责任就是帮助患者摆脱这种不良状态，这是医患关系得以维系的基础。然而，随着慢病时代的到来，这种对疾病完全负面的评价越来越成为一个有争议的话题。

大多数生病的人都希望尽快战胜疾病、恢复健康。然而，对慢性病患者来讲，疾病不是短期能够摆脱的状态，而是一种永久的生活方式。患者以疾病为中心重新组织生活，构成一个由医院、医生、家人和病友组成社会网络。人们被迫接受患病身份，开始在疾病中寻找积极因素，重构新的价值观和理想，并在此基础上构成新的自我认同，这个自我被认为跟患病前一样好，甚至更好。关于癌症幸存者的众多研究表明，即便像癌症这类具有持续不确定性，并伴随广泛社会与心理影响的疾病，人们也可能把患病经历理解为一种“潜在的积极经历”，正如利（S. Leigh）所说：“那些在癌症后幸存下来的人能够正确地看待生与死，从而在他们的个人生活史中为癌症经历创造一个特殊的生态位（Ecological niche）。”

医学的参考框架有时被用来解释日常生活的广泛领域并赋予其意义。人们在自我感知方面的困惑推动了对医学诊断的高需求。即便没有可用的治疗方法，诊断本身也具有价值，至少它具有定义问题的能力。诊断本身有能力在个人层面上缓解焦虑和不确定性，使个体能够面对自己的感受、解释自己的行为、理解自己的困惑，甚至有助于获得一种认同感和道德同情，而不是被谴责和蔑视。例如，很多学者都观察到女性主义在妇女健康问题立场上的转变，传统上她们对女性经历的医学化提出强烈批判，然而自80年代以来，却对产后抑郁症这类诊断标签却十分拥护甚至大力推广。这或许是因为，对她们来讲，“产后抑郁”的标签可以赋予有同样经历的妇女们自我认同感，有利于争取家人的理解和支持。

这导致了一些诊断可能不是被简单地接受下来，而是被主动地谋求。人们进入生病的角色会增加他们寻求帮助的可能性，并且更加人道地解决他们的困难。一项关于“儿童多动症”的研究称，诊断和治疗是一种更人道地对待儿童的方式，这样的孩子只是不适应传统的学校系统，不应一味地被惩罚和斥责。诊断的获得甚至可以改善亲子关系。一些父母急切地为孩子寻求“儿童多动症”的医学标签，有了这个标签，孩子就不再是家教不好和具有破坏性的问题儿童，而只是患有疾病，需要被理解和同情。有证据表明，在家长和倡导团体的压力下，越来越多的医生给出儿童多动症的诊断和治疗方案。研究者认为，“父母倾向于将医学标签视为对其痛苦经验的验证和合法化，这给了他们一种控制感”。从这个角度来看，对某一问题的医学化可以是一种积极的赋权行为，反之，那些不愿意给出医学诊断的医生，使得父母的经历无从解释，从而增加了他们的痛苦。何况获得诊断还是各种社会福利、保险和就业的前提条件。

并且在某些情况下，疾病可能成为个人身份的决定性特征，患者甚至被描述为具有某种健康人所缺乏的积极品质。以20世纪90年代出现的“神经多样性运动”为例，该运动由被诊断为高功能自闭症的患者主导，他们认为自己的问题不是一种需要治疗的疾病，而只是大脑功能“非典型”或“异于常人”，这是由特殊的“神经布线”引起的。一些活动家将牛顿、爱因斯坦和莫扎特等人纳入自闭症患者阵营，声称患者不仅必须被认可，而且应该获得尊重，如果“神经多样性”是一种疾病，那么与之相反的“神经典型性”更应该被视为疾病，其特征是专注社交难以独处、优越感妄想以及对顺从的痴迷。受“聋人文化”的激发，他们倡导“自闭症文化”，以互联网为阵地形成支持网络，提出治疗“神经多样性”就如同治疗同性恋、黑人和左撇子一样荒谬，因为它们都只是一种生存方式，而不是病理问题。

健康和疾病观念潜移默化的转变，使得医学化的驱动力量呈现出不断涌现，多元并进且相互激荡的趋势。几乎所有的早期研究都把医生作为理解医学化的关键。医生经常根据自身的专业利益行事，谋求专业扩张，以获得更大的社会影响力，这可能造成与患者和公共利益的冲突。萨斯（T. Szasz）在批评精神疾病扩张时认为，扩张的实现主要来自精神病学家向精神科医生的身份转变，“任何人都可以说别人疯了，只有精神科医生可以给出诊断”，在对躯体疾病的诊断中，医生对患者症状做出的主观判断需要由一系列检验手段验证。然而在精神疾病的情况下，没有客观标准可以验证医生的诊断正确与否，当医生和患者对诊断结果产生分歧时，只能通过两者之间的权力差异来解决问题。

伊里奇的著名概念“医源性（iatrogenesis）”来自希腊语，意思是“缘于或起源于医生”，伊里奇对此定义如下：“从狭义的角度讲，如果没有医生的治疗就不会产生的疾病，就是医源性疾病……从更广义的角度讲，临床上的医源性疾病包括了所有疾病，在这些疾病中，治疗、医生或医院是疾病的病源或是使病情加重的因素。”相较于临床医源性，伊里奇更加关注“社会医源性”和“文化医源性”，前者是指医学化对社会生活、结构和仪式所产生的负面影响，后者是指医学化对苦难、衰退和死亡之传统解释的瓦解。

学者们曾使用“医学帝国主义”（“medical imperialism”）这一概念，形容医学管辖权的肆意扩张，并将其主要归咎为医生为扩大其专业主导地位，行使权力扩大疾病的范围。这一概念简明有力，一时广为流传，颇具影响力。然而，鉴于健康、疾病与医学在所有社会中都具有多重建制意义和文化意义，说医学化进程主要是由单一的医生群体来设计与维持的，显得既不合逻辑，也不太可信。基于此，斯特朗（P. Strong）挑战了“医学帝国主义”的提法，称其严重夸大了医生行使权力的能力，忽视了权力行使中受到的各种限制，如“财政的约束、医学的实用主义的限制、医生职业的准入限制和资产阶级对个体自由的强调”。

对于医生在推动医学化进程中的作为，康纳德曾有这样的论述，他认为医学化可以发生在至少三个相互关联的层面上：概念层面、制度层面和医患互动层面。在概念层面上，使用医学词汇（或模型）定义手头的问题，通常只需要一小部分医学精英阶层参与其中；在制度层面上，组织专门研究将问题认定为合法的医学问题，充当国家福利的守门人，通常也只需要少数医生参与；但在医患互动的层面上，大量医生参与其中，他们将患者的问题定义为医学问题，并使用医疗手段处置这些问题，这本身就是医患互动的重要部分。

医学化的很多经典案例都集中讨论了医生参与的具体形式。“作为疾病术语的制造者，医生参与了多动症、虐待儿童、衰老、更年期和经前期综合征等新兴疾病，通常以在正式的专业期刊和报道上撰文，在专业组织中活动，开设专门的诊所或服务等形式出现。”以帕卢奇（D. Pawluch）对“行为儿科”的研究为例，他表明随着生活水平的改善和公共卫生措施的开展尤其是疫苗的普及施打，需要儿科医生治疗的孩子越来越少。面对这一变局，儿科医生改变了他们的实践重点，把儿童的麻烦行为纳入治疗范围，成功地扩大了医疗领域，维护和提升了儿科医生的医学权威，与此同时也导致了各种儿童心理问题的医学化。

20世纪中叶，美国的医学职业达到了其职业权力和声望的顶峰，学者们称之为“医学的黄金时代”。然而自80年代以来，医学界开始面临着权威和信心的危机。人们虽然仍对作为社会建制的医学怀有高度敬意，但公众对医生权威的信任却在持续降低。赖特（D. W. Light）使用“反制力量”形容这些对医学职业的自主性影响强大的外部力量，它们包括政府的规范措施、管理式卫生服务体系、卫生产业中的公司和传统医患关系的改变。挑战医学职业的群体包括国家、为雇员购买保险的雇主、消费卫生服务的患者、为利润而生产产品和服务的医疗产业复合体（medical-industrial complex），以及医疗保险公司的从业者。

这些反制力量直接导致医生专业地位的下降。对于医生来说，他们仍然保留了对医疗事务的最高权威，不过这种权威不再是绝对的，它受到患者、卫生服务组织和政府机构更为严苛的审查。历史学家罗森伯格（C. E. Rosenberg）称之为美国医学的“最好之时，亦为最糟之际”，因为“医生从未如此有效地干预身体，从未如此清楚地了解健康和疾病的机制，也从未如此多地感到限制（如果不是管制的话），即受到官方指南和强制性监管的限制。随着技术能力的增加，医生的自主性却减少了，这实在是一种怪异的境况”。

然而，一方面是公认的医生职业权威的下降，一方面却是医学化进程的持续推进，传统认为的医生作为医学化主要推动力量的观点受到了挑战。鉴于此，康纳德阐述了20世纪80年代以来医学化驱动力的转变，称尽管“医生仍然是医疗的守门人”，但他们“在医学化扩张或收缩中的作用变得更加从属”，取而代之的是“制药业成为医学化的主要引擎”，与“管理式医疗、患者向消费者的转变以及生物技术一起，推动着西方社会的医学化进程”。

在一些国家，制药公司被允许直接向消费者宣传新疾病及其治疗方法，鼓励他们向医生询问特定的药物。学者们对这种“直接面向消费者广告”（“direct-to-consumer advertising”）对公众健康观的塑造颇为担忧。莫伊尼汉（R. Moynihan）和卡斯尔斯（A. Cassels）指出“在全球药业巨头的强力影响下，我们的疾病观念正在被按需塑造”。制药业市场营销中占有主导地位的策略不再是“药物贩卖”，取而代之的是“疾病贩卖”（“disease mongering”），尤其是当某种药物业已存在时，制药公司通过扩展疾病边界或干脆建构新的医疗问题，达到促销药物的目的。

贩卖疾病的过程有许多种不同的营销策略，但所有策略都有一个共同特征，那就是“兜售恐惧——利用女性对心脏病发作的恐惧兜售更年期是一种荷尔蒙缺乏症的观念；利用人们对过早死亡的恐惧兜售高胆固醇需要药物治疗的观念”。在疾病贩卖之下，老年性低睾酮症、女性性功能障碍、不安腿综合征、成人注意缺陷障碍、慢性干眼病等新疾病名称大量涌现，并迅速进入公众视野之中。2007年，《柳叶刀》（Lancet）杂志组织了一期关于医学化的特刊，主题涉及艾滋病、性功能障碍、心脏病以及“直接面向消费者广告”等，探索了以制药业为主的医疗产业复合体在推动医学化方面的作用，指出制药业在“疾病制造”与“疾病贩卖”方面的成效显著，结果就是越来越多的日常生活问题被分流到医学领域当中。然而，鉴于药物的确有助于许多人过上自己想要的生活，即便是最激进的批评家也不得不对这些药物的疗效保持开放态度，而无法简单地拒斥药物或制药业。

威廉姆斯（S. Williams）等人参照“医学化”的命名方式创造了“药物化”（“Pharmaceuticalisation”）一词，即“将人类状况和能力转变或转化为药物干预的机会，这一过程可能远远超出严格的医疗领域，包括用于生活方式和健康人增强这类非医疗用途”。药物化的过程包括在流行文化中将健康问题重新定义为具有药物解决方案的问题；创造新的消费市场；产生新的技术—社会身份，以及围绕药物动员患者群体。药物化是一个动态的、复杂的、不均质的社会技术过程，涉及不同的社会经济活动和不同的参与者，如制药业、临床医生、患者和监管机构，其中制药业在药物研发、销售和信息传播方面作用显著，并且已经深刻渗透入其他参与者的意愿和行动之中。

近年来，随着积极健康观念的深入和疾病价值的多元理解，患者、患者家属、患者团体和其他非专业公众为谋求医学认可而主动开展的医学化过程受到学界重视。按照富里迪（F. Furedi）的说法：“健康市场受到自下而上需求的影响，这种需求得益于健康促进机构和制药业的鼓励和培育，这个过程中，医生仍然发挥着作用，但作用不大。”

这涉及传统上对患者被动地位的重新考量。当讨论医生和制药业的主导地位时，通常暗示着患者的被动地位，即患者被动地接受着医生和药企给他们开出的医学诊断和随之而来的治疗。尤其是当女性主义者最初参与医学化讨论之时，在对女性生命过程的医学化研究中，分娩和更年期通常被描绘为一场“医学阴谋”，广大妇女则被描绘成医疗干预的牺牲品。激进女性主义的代表人物艾伦瑞希（B. Ehrenreich）在她的《抱怨与失调：疾病的性别政治》（Complaints and Disorders: The Sexual Politics of Sickness）中称，医学通过臆想出来的假说让女性相信自己生而病弱，这些假说包括大脑与子宫竞争理论、卵巢—子宫控制理论、男性进化—女性退化理论等。在这些假说的主导下，“歇斯底里（Hysteria）”成为19世纪上层社会妇女的流行病，卵巢切除术是治疗女性疾病的常规操作。

然而，女性主义者关于患者被动角色的设定从未达成共识，在一份讨论医学化与妇女的纲领性论文中，瑞斯曼（C. K. Riessman）提醒人们注意妇女在医学化当中的复杂角色。她认为“医生和妇女都参与重新定义了女性经验，把它们变成医学分类”，医生寻求将女性经验医学化，是因为他们特殊的信念和经济利益，这些意识形态和物质动力关联到职业的发展和特定的市场。妇女在医学化过程中采取合作的姿态，是因为她们自身的需求和动机，医学化在某种程度上推翻了她们从属地位的既定假设。就这样，医生和患者达成了共识，然而这一共识是脆弱的，因为对于妇女而言，得失尚需要假以时日才能终见分晓。

威廉姆斯（S. Williams）和卡尔南（M. Calnan）进一步延续了对被动患者的批判，将“反身性”——根据新信息和新知识进行无限的重新评估与修订——作为现代性晚期的一个决定性标志。他们认为非专业公众不仅不是被动的、依赖于现代医学的，也不一定会被医学意识形态和技术蒙蔽。妇女健康运动、环境卫生团体和反活体解剖运动等生活政治议程的出现，对医学科学和技术构成了重大的认识论和政治挑战；当非专业公众以媒体为中介理解医学专家生产的信息时，还会出现“再技能化”（“re-skilling”），作为其与权威结构日常打交道的一部分，这表明现代性晚期，知识和权力正在重新配置。

自20世纪80年代以来，日常生活问题的医学化出现了前所未有的扩张。诵读困难、注意力缺陷障碍、社交恐惧症等，它们很多不是由专业机构发现和研究，而是由患者、患者家属和患者团体主导，他们站在描述病情、寻求医疗标签的最前沿。以慢性疲劳综合征为例，这一疾病首先被患者识别出来，由于缺乏明确的生物学基础和明显的“客观”诊断标志物，研究人员和临床医生通常对此持怀疑态度。为了使自身的痛苦得到合理的解释，患者们组织起来，形成互助小组，筹集资金资助诊断标志物的寻找和研究，“这些标志物能够使他们所经历的症状合法化和医学化”，在这个过程当中患者成为了专家，因为他们可能比医生更了解这种疾病。

学界对医学化驱动力量的理解经历了最初关注以医生为主的专业团体，到关注以制药业为主的医疗产业复合体，再到强调患者、患者家属和患者团体的主动参与和谋求。对积极患者角色的认识有助于减少对医学化影响的负面解读。医学化最初被理解为一种新的社会控制形式，尽管是一种惩罚性较弱的、相对更加人道的形式。随着患者角色的重新认识，近年来的研究越来越多地关注患者的临床受益和生活质量改善。重新定义适合医疗护理的病症，为治愈或减轻症状提供了机会。定义的过程同时也是将其合法化的过程，使患者那些不连贯的和破坏性的经历具有了意义，并为管理和与该疾病共存开辟了可能性。然而，在对医学化积极影响的诸多探索中亦存在一系列无法自洽的解释悖论。

首先是个体经验悖论，即一方面医学化提供了连接个体经验的平台，另一方面又加剧了个体的脆弱感和无力感。如今疾病话语已经广泛渗透入整个社会当中，成为个人对日常经验的主要解释工具。通过扩大现有的诊断类别和使用生物学语言建立新的诊断类别，医学化似乎提供了一种价值中立的方案，成为现代社会理解和解决人类问题的主要手段之一。人们将任务交给科学，而不是宗教或道德，期望它尽快为所有问题提供答案。

医学化提供的疾病名称，为患者讨论病情提供了合法的平台。疾病成为连接个体的枢纽，在适当的医学标签下，患者不但可以正视自己的问题，与自己和解，而且可以交流病情，形成患者组织，获得归属感和集体认同。以组织的力量唤起社会对某一疾病的重视和理解，有助于降低病耻感并获得道德同情。按照富里迪的说法“在一个日益原子化的世界中，疾病提供了一个罕见的共同点，人们可以在这个基础上团结起来，分享共同的经历”。

医学化的过程不仅限于诊断与身体有关的问题，它还涉及将疾病概念输出到身体之外，以理解具有显著文化性和社会性的境遇与经历。富里迪认为，这种对治疗日益浓厚的兴趣应该被理解为一种文化现象，他称之为“治疗文化”。它是一种思维方式，提供了关于人性的独特看法，即“倾向于认为人们的情绪状态可以定义他们的身份，同时人们的情绪状态又经常出现问题”。然而，正如斯梅尔（D. Smail）观察到，混乱和痛苦如今构成了许多人生活中的一部分，并且经常被归因于内在的和个人的失败，而实际上它们至少源于两种外部力量。其一是大企业的社会经济压力，其影响是压迫性的、痛苦的和极度不安的；其二是传统价值体系的崩溃，社会经验的个体化、公共领域的瓦解和道德的私人化，所有这些都对个人经验产生着无可估量的影响。

治疗文化将情绪管理视为指导个人和集体行为的最有效方式，从引导个体寻求特定的医学干预，到塑造公众对各种问题均可寻求医学帮助的期望，治疗不再仅是一种临床技术，而成为了管理主观性的工具。治疗文化激励人们寻求专业支持，增加了对专家的依赖，由此带动了诸多新兴行业的兴起。他们是各领域的咨询师、评估师、辅导师和私人教练，取代朋友、邻里和长辈，给个人以专业的意见和建议。他们参照并复制了医生与患者的治疗关系，将契约程序引入个人经验和亲密关系领域，使得这些领域形式化并逐渐丧失人情味。例如新兴的灾难咨询或创伤后应激障碍干预，咨询师们自诩使用最新的心理健康理论疏解创伤情感体验，但按照沃特斯（E. Watters）的观点，“很可能既破坏了本土的疗愈信念，又削弱了来自当地文化的自我观念”。

然而，问题依然在于理论家长期以来所担心的，医学化降低了人们应对问题的能力，加剧了个人的脆弱感和无力感。无论咨询建议多么个性化，专业干预大规模进入日常生活领域，都削弱了人们与各自遭遇进行谈判的意愿和能力。这就是左拉（I. K. Zola）所说的“失能的医学化”（“disabling medicalization”）的含义，“医学化的巨大力量，恰恰是隐秘且可以使人类生活彻底丧失能力的力量”，它破坏了人们对苦难的敏感性，剥夺了个人对自我照护的掌控，削弱了互助在人类社会中的作用。人们从生活经验中获得的直觉和洞察的价值不断被贬低，因为它们是异质化的知识类型，很难得到专业知识的认可。这会使人们脱离自己的感受和本能，导致人们处理困苦的信心与能力进一步下降。

其次是个人责任悖论，即一方面医学化减轻了个人的疾病责任，而另一方面，个人的健康责任却被大大强化，被视为现代公民责任的重要部分。理论家们都注意到了应用医疗框架解决问题所带来的好处，将问题重新定义为适合医疗关注的对象可以减少病人的内疚感和病耻感，为患者的经历提供合法的解释，并且有利于医学界对其开展研究，成为日后可能预防的对象。随着现代医学，尤其是遗传学和神经科学的进步，各种疾病、行为和性格都有望在生理学中找到深层次的原因。这意味着造成个人困境的是躯体、基因，甚至只是运气，个体被认为不必再为他的疾病承担道德责任。当然，这也鼓励了宿命论的观点和对人类潜力的静态看法，具有导向“生理决定论”的潜质。

而更为重要的，医学化无疑加剧了从社会变革向个人责任的转移。在前述《国际社会科学百科全书》的辞条中，有一个引人深思的提法，如“医学化可以使偏常者不再为自己的罪行感到内疚，但同时人们对自己的疾病也不再那么无辜，因为有了治疗方法之后，那些不把自己交给医学的人会被认为是有罪的”。医学化给出的解决方案针对的是作为个体的人，而不是造成个体困境的社会。关注个体更多地诉诸健康教育和技术干预（无论是药物还是手术），而不是通过改变社会结构来改造造成个体困境的社会。例如，人们可能在生活困苦之时罹患抑郁症，医学研究关注的是抑郁症的神经生物学特征，倾向于将这种疾病解释为遗传性疾病，并使用抗抑郁药予以治疗。而导致抑郁症发作的个体困境及其背后的社会经济原因，不是医疗方案致力于解决的问题。

个人被认为是自己健康的第一责任人，对自己的健康负有主要责任。个人对健康负责的概念是当今健康促进的主流观点，指个人具有采取积极措施保持和改善健康，接受有助于健康的任何建议和帮助的义务。它的提出很大程度上源自对医疗局限性的认识和控制医疗成本的压力，是一种将个人行为视为全社会健康问题的主要原因的观点。人们被要求关注自己的生活方式，管理健康风险，发现问题及时寻求专家的帮助，解决属于自己的独有健康问题。

在过去的半个世纪里，生物医学积累了大量科学证据支持个人对健康负责的重要性。然而，过分强调个人责任隐含着将问题去政治化的倾向，遮蔽了影响人们善存于世的根本原因，即经济、社会、文化方面的原因。按照克劳福德（R. Craoford）的说法，这是一种指责受害者的意识形态，“忽视了对人类行为的理解，并最大程度上降低了环境危害健康的证据的重要性。在作为个体控制健康环境的能力越来越弱的今天，却要求人们承担起个人责任”。这里的环境既包括自然环境，也包括社会环境和文化环境，对于社会经济地位较高的人而言，他们对生活境遇的控制力可能转化为更好的健康行为和健康结局，然而对于社会经济地位低下的人而言，他们无从控制，更无从选择，健康甚至根本不是他们优先考虑的事项。

这就是为什么对于身处贫困的群体而言，要求个人对健康负责尤其备受争议的原因。贫困本身已经被认定为许多疾病和过早死亡的重要风险因素之一。以酗酒为例，人们可以谋求酗酒的医学解释，医学也可以给出合理的治疗建议。然而，酗酒者大多数身处社会底层，他们的经历与贫困密切相关。酗酒的医学化将与贫困有关的问题转化为医疗问题，需要在政治上和经济上解决的问题则被回避或掩盖，尽管它们才是更根本的问题所在。并且它鼓励了这样的观点，“即使社会中最不可解决和最长期的问题，只要人们遵循给定的治疗程序，改变他们的行为，或学会以有利健康的方式思考和行动，最终都可以得到解决”。

20世纪80年代以来，受到政府规范措施、管理式医疗和患者权利运动的诸多限制，医学专业权威面临极大挑战，然而，西方社会的医学化趋势却如火如荼，并未受到显著影响。这促使研究者重新考量医学化推动力量的传统设定，将研究的重点从医生转移到以制药业为代表的医疗产业复合体，再到以患者和患者组织为代表的外行公众。总体上，这三大驱动力量呈现出医生的力量由强转弱，患者的力量由弱转强，制药业在资本和媒体力量的加持下，始终或明或暗地发挥作用的趋势。虽然各有消长，但它们相互影响、相互渗透，合力推动了医学化的扩张。这三大力量崛起的背后有宏观文化因素的助推，如宗教衰微、科学地位提升，以及人道主义盛行，更有医疗保健领域基本观念的转变，如积极健康观念的盛行和疾病价值的多元化理解，它们构成了医学化扩张的最直接原因。医学化研究为我们提供了一个独特的观察取径，以理解现代社会处理其所面临问题的方式的变化。然而医学化的影响是复杂的，其中存在着无法自洽的解释悖论，如个体经验悖论和个人责任悖论，这要求我们对医学化论题给予更加深入的理论研究，也要求我们在应对医疗全球化背景之下我国医疗卫生事业的发展问题，寻求中国文化可能为医学化论题提供的思想资源与中国方案。