目的    

探究影响急性上消化道出血患者院内死亡的危险因素，分析急诊内镜检查的作用，为基层医院开展相关工作提供参考。

方法    

纳入2022年1月至12月因急性上消化道出血于兴化市人民医院住院的370例患者，其中278例进行了急诊胃镜检查。分析急性上消化道出血的常见原因和部位，采用logistic回归分析急性上消化道出血死亡的影响因素。

结果    

370例急性上消化道出血的患者中，男性为主[67.3%(249/370)]，中位年龄70(57~78)岁，入院时中位血红蛋白水平72(57~96)g/L，其中278例进行了胃镜检查，130例接受了输血治疗，输血2(1.5~3.5)U红细胞，中位住院时间5(4~7)d。内镜检查组的年龄小于未内镜检查组(P<0.001)，血红蛋白水平高于未内镜检查组(P<0.001)，止血药物使用及输血比例低于未内镜检查组(P＝0.027，P<0.001)。接受胃镜检查的患者，上消化道出血原因包括：144例(51.8%)为溃疡相关的出血，61例(22.0%)为急性黏膜病变导致的出血，27例(9.7%)为肿瘤导致的出血，12例(4.3%)为贲门撕裂，5例(1.8%)为血管畸形所致的出血，29例(10.4%)为静脉曲张出血。出血部位包括：170例(61.1%)出血部位为胃，53例(19.1%)位于食管，54例(19.4%)为十二指肠，1例(0.4%)为胃十二指肠复合溃疡出血。全部患者中，19例院内死亡，92例未行急诊胃镜检查的患者中死亡16例，病死率17.4%；278例行急诊胃镜检查的患者中死亡3例，病死率1.08%。Logistic单因素回归分析发现高龄(>70岁)、血红蛋白低(<70 g/L)、输血和急诊胃镜检查均是急性上消化道出血患者院内死亡的影响因素，多因素回归分析提示急诊胃镜检查(OR＝0.043，95% CI：0.010~0.198，P<0.001)可以减少急性上消化道出血患者院内死亡的发生。

结论    

急性上消化道出血常见于老年患者，在血流动力学稳定的基础上及早行内镜检查，明确病因，联合传统药物进行内镜下止血治疗，能够改善患者的预后，降低急性上消化道出血的病死率。

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       急性上消化道出血是临床上常见的急危重症之一，起病急，进展快，严重者可出现失血性休克，导致死亡。导致急性上消化道出血的因素较多，常见的病因有消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管胃静脉曲张、恶性肿瘤等。因此短期内快速明确急性上消化道出血的病因及积极的止血治疗，具有重要的意义。内镜检查可在快速明确出血病因的同时进行内镜下止血治疗，改善患者的预后。本研究对内镜检查在急性上消化道出血的应用进行了回顾性分析，旨在进一步评估内镜检查和治疗在基层医院急性上消化道出血处理中的作用及意义。

1.1　一般资料    

纳入2022年1月至12月因急性上消化道出血于兴化市人民医院住院的370例患者。纳入标准：有明确呕血和(或)黑便的患者(伴有贫血症状，血红蛋白<110 g/L)；呕血是血液经上消化道从口腔呕出，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道、胃空肠吻合术后的空肠部位出血。黑便是大便颜色呈黑色，颜色发亮，也称为柏油便。排除标准：(1)精神疾病导致行为、意识障碍；(2)无法有效配合诊治；(3)因口服药物引起黑便以及口腔、鼻咽等非上消化道出血的患者。

1.2　研究方法    

收集患者入院一般资料(性别、年龄、血红蛋白水平、急诊用药、输血情况)，胃镜检查过程和结果，记录住院期间不良事件和生存情况。急诊胃镜检查后，胃镜下治疗的方法选择及治疗效果评估，同时采集及统计行急诊胃镜检查患者的出血病因及出血部位。

1.3　内镜检查方法    

入院诊断为上消化道出血患者，根据患者的出血量、血压、心率，给予相应的禁食、抑酸、降低门脉压力、止血、输血扩容等措施，尽量在患者病情稳定情况下，尽早行急诊胃镜检查(一般在24~48 h)。胃镜分为普通胃镜和无痛胃镜，对于年龄>70岁、血红蛋白<60 g/L者，选择普通内镜检查，但对于可能为食管胃底静脉曲张破裂出血患者，可与患者充分沟通后行无痛内镜检查。需要备好三腔二囊管，备好血制品，同时备好相关抢救药品、心电监护仪、麻醉机。对于存在可能引起上消化道出血病因的患者，胃镜室需要准备好0.01%肾上腺素盐水、钛夹、聚桂醇、组织胶、注射针、套扎器。根据胃镜检查结果，一些渗血的病变给予0.01%肾上腺素盐水喷洒或者注射；血管性出血或者贲门黏膜撕裂伤患者给予钛夹夹闭止血；食管胃底静脉曲张患者给予胃底曲张静脉聚桂醇+组织胶+聚桂醇治疗；食管曲张静脉患者给予套扎器套扎或者聚桂醇注射治疗。

1.4　统计学处理    

采用STATA 16.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以x±s表示，采用t检验，非正态分布的计量资料以中位数(四分位数)表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料采用构成比描述，组间比较采用χ2检验；应用单因素logistic回归分析影响患者死亡的因素，将P<0.2的因素纳入logistic回归多因素分析。所有均为双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2.1　基础资料    

共纳入370例因上消化道出血就诊的患者，男性为主[67.3%(249/370)]，中位年龄70(57~78)岁，入院时中位血红蛋白水平72(57~96)g/L，其中278例进行了胃镜检查，输血2(1.5~3.5)U红细胞。内镜检查组的年龄小于未内镜检查组(P<0.001)，血红蛋白水平高于未内镜检查组(P<0.001)，止血药物使用及输血比例低于未内镜检查组(均P<0.05)，两组其余资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

2.2　急性上消化道出血患者出血原因    

共278例接受了胃镜检查，明确了出血原因：144例(51.8%)为溃疡相关的出血，61例(22.0%)为急性黏膜病变导致的出血，29例(10.4%)为静脉曲张出血，27例(9.7%)为肿瘤导致的出血，12例(4.3%)为贲门撕裂，5例(1.8%)为血管畸形所致的出血。另外，170例(61.1%)出血部位为胃，53例(19.1%)位于食管，54例(19.4%)为十二指肠，1例(0.4%)为胃十二指肠复合溃疡出血。

2.3　Logistic回归分析急性上消化道出血患者院内死亡的危险因素    

全部患者中，19例院内死亡，92例未行急诊胃镜检查的患者中死亡16例，病死率17.4%；278例行急诊胃镜检查的患者中死亡3例，病死率1.08%。将年龄(根据中位数分为>70岁和≤70岁)、血红蛋白水平(根据中位数分为<70 g/L和≥70 g/L)、输血、既往肝硬化病史、急诊胃镜检查因素纳入logistic单因素回归分析，发现高龄(>70岁)、血红蛋白降低(<70 g/L)、输血和急诊胃镜检查均是院内死亡的影响因素(P<0.2)，将这4个因素纳入logistic多因素回归分析提示急诊胃镜检查(OR＝0.043，95% CI：0.010~0.198，P<0.001)可以减少急性上消化道出血患者的院内死亡。见表2。

2.4　内镜下治疗    

共31例在内镜检查时接受了内镜下止血治疗，包括16例非静脉曲张出血的金属夹止血治疗(图1A~D)和15例食管胃静脉曲张破裂出血的内镜下食管静脉曲张套扎和胃组织黏合剂治疗(图1E~H)。

图1    急性上消化道出血患者内镜下治疗　

A、B：贲门撕裂金属夹治疗；

C、D：胃角前壁溃疡出血金属夹治疗；

E、F：食管静脉曲张血栓头套扎治疗；

G、H：胃静脉曲张组织黏合剂治疗

       上消化道出血是临床常见的急症，起病急、病情发展快、病死率高。据报道急性上消化道出血的病死率可高达30%^[1]，而且其病因复杂。虽然近年来消化道出血的诊治水平有了明显的提高，但分析急性上消化道出血的病因，掌握病因分布规律，对提高诊治水平仍然具有非常重要的临床意义。本研究发现急性上消化道出血多发生在老年患者，可能与老年患者基础疾患较多，长期服用非甾体类抗炎药物及抗血小板聚集药物有关。另外老年患者发生消化道肿瘤的概率增加，也是老年患者常发生急性上消化道出血的原因之一。另外值得重视的是食管静脉曲张是急性上消化道出血的主要原因之一，这与我国是肝炎大国有关。虽然本研究结果显示肝硬化病史不是影响急性上消化道出血死亡的危险因素，但理论上来说控制或延缓乙肝肝硬化并发症食管静脉曲张的发生，对降低急性上消化道出血发生率及病死率有重要的意义。

       以呕血、黑便为主要临床症状的急性上消化道出血会导致不同程度的周围循环衰竭，但紧急治疗期间是否需要输血仍存在争议。理论上来说对于大出血导致血流动力学不稳定的患者及时输血是有益的，但对于血流动力学稳定的患者输血并不能改善预后^[2]。特别是老年患者，大量补液及输血会增加患者的液体负荷，增加发生心力衰竭的风险。同时输血可导致患者发生急性肺损伤、溶血反应以及与输血相关的败血症而增加患者病死率^[3]，因此限制输血策略十分重要。本研究发现只有35.14%(130/370)患者接受了输血治疗，多因素分析结果显示输血不能降低急性上消化道出血死亡风险，所以临床上仍需严格掌握输血的适应证，不宜过度输血。

       上消化道出血的治疗方式众多，例如生长抑素、质子泵抑制剂、止血药物、内镜治疗等，遵循止血为先的原则。传统治疗方案都以药物保守治疗为主，但止血效果不佳^[4]。特别是老年急性上消化道出血的患者，往往病情重，机体代偿功能差，及时止血尤为重要。消化内镜可观察到上消化道出血的位置、出血情况、病变程度，为实施治疗奠定良好的基础^[5]。同时内镜下可行钛夹夹闭、局部药物注射、局部喷洒药物、热凝等进行止血，提高了止血效率，改善患者的生存结局^[6]。同样，本研究结果显示内镜检查能够降低急性上消化道出血死亡风险，改善预后。对于急性上消化道出血患者，需要评估胃镜检查的风险；对于血流动力学不稳定或者可能合并有消化道穿孔，以及伴有器官衰竭的患者暂缓胃镜检查，即使达到胃镜检查条件，仍然需要同患者及家属交代胃镜检查可能发生再次出血、窒息、吸入性肺炎、穿孔以及心脑血管意外风险，同时尽量采用无痛胃镜检查，减少患者的痛苦。

       对于内镜下止血技术的选择，检查前需要备好8%去甲肾上腺素液、0.01%肾上腺素盐水、钛夹、聚桂醇、组织胶、注射针、套扎器，同时备好相关抢救药品及仪器。需要根据患者的出血病因来选择内镜止血技术。对于静脉曲张引起的出血，可以选择内镜下的套扎以及硬化剂+组织胶的治疗方法^[7]。对于单纯溃疡没有合并血管出血者，可以采用药物的喷洒和电凝处理止血；对于溃疡合并有血管出血者，以及贲门黏膜撕裂引起的出血，可以使用钛夹夹闭止血。经过急诊胃镜检查及止血后，绝大多数患者都能够明确诊断及及时止血，但仍有极少数患者止血失败。需要输血科提前备血，准备好监护仪、麻醉机、氧气以及提前准备好静脉通路，及时输血及扩容治疗，同时联系好胃肠外科及介入科，防止内镜下止血失败的进一步治疗。虽然内镜治疗可有效地止血，但传统的药物治疗仍不可缺少，文献报道内镜下金属钛夹联合兰索拉唑具有协同增强止血的效果，静脉曲张相关出血内镜治疗后仍需要继续联合生长抑素等药物降门脉压力治疗^[8]。

       综上所述，急性上消化道出血常见于老年患者，在血流动力学稳定的基础上及早行内镜检查，明确病因，联合传统药物进行止血治疗，能够改善患者的预后，降低急性上消化道出血的病死率。因此在急性上消化道出血患者中，内镜检查应尽早干预。